Mevzuat

T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Sosyal Sigortalar Kurumu Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği

Sigortalılar, Aylık ve Gelir Alanlar ile Aile Fertlerine Yapılacak Sağlık Yardımları

Sağlık Tesislerinin Duyurulması
Madde 49 –İşveren, Kurum tarafından bildirilen, sigortalılar ile eş ve geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının muayene ve tedavi için başvuracakları hekim ve ebelerle sağlık tesislerinin adları ve adreslerini, bir liste halinde ve herkesin görebileceği bir yere asmak suretiyle sigortalılara duyurur.
Sağlık Karnesi Düzenlenmesi
Madde 50 –a) Sigortalılar ile eş ve geçindirmekle yükümlü oldukları çocuk,ana ve babalarının muayene ve tedavileri için Kurum hekim ve sağlık tesislerine başvurularında gösterilmek üzere, kendilerine Kurum tarafından hazırlanan birer sağlık karnesi verilir.
Bu sağlık karneleri, sigortalıların ibraz edecekleri vizite kağıdı ve kendisi ile eş, çocuk, ana ve babalarına ait nüfus cüzdanlarına istinaden Kurumca düzenlenerek imza karşılığında sigortalıya teslim edilir.
Sigortalının geçindirmekle yükümlü olduğu 18 yaşını doldurmuş erkek çocuğuna verilecek sağlık karnesine öğrenim durumu okul idaresince kaydedilip tasdik olunur. Kayıt ve tasdik işlemi yaptırılmadıkça Kurumca sağlık yardımı yapılmaz.
b) Sürekli iş göremezlik geliri, malullük veya yaşlılık aylığı almakta olanlara ve bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan eş, çocuk, ana ve babalara da muayene ve tedavi için Kurum hekim ve sağlık tesislerine başvurularında gösterilmek üzere Kurum tarafından hazırlanan birer sağlık karnesi verilir.
18 yaşını doldurmuş erkek çocukların öğrenim durumları, verilecek sağlık karnelerine okul idaresince kaydedilip tasdik olunur. Kayıt ve tasdik işlemi yapılmadıkça Kurumca sağlık yardımı yapılmaz.
Kurumdan sürekli iş göremezlik geliri, malullük veya yaşlılık aylığı almakta olanların geçindirmekle yükümlü oldukları ana ve babalarına Kurumca sağlık yardımı yapılabilmesi ve sağlık karnesi verilebilmesi için, bunların geçimlerinin sözü edilen kişiler tarafından sağlandığının belgelenmesi gerekir.
Sağlık Karnesinin İadesi ve Kaybolması
Madde 51–Kurumdan sürekli iş göremezlik geliri, malullük veya yaşlılık aylığı almakta olanlarla bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babalar ile hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalar, gelir veya aylıkların kesilmesi, erkek çocuklar öğrenimin bırakılması veya sona ermesi hallerinde kendilerine verilmiş bulunan sağlık karnelerini Kuruma geri vermek zorundadırlar.
Buna uymayanlar ve sağlık yardımlarından faydalanma hakkını kaybettiği halde elindeki sağlık karnesi ile Kurum hekim veya sağlık tesislerine başvurarak muayene ve tedavilerini yaptıranlardan Kurumca yersiz olarak yapılan masrafların tutarı alınır.
Sağlık karnelerinin kaybolması halinde, durum sigortalı tarafından bir dilekçe ile Kuruma bildirilir ve o şahıs için Kurumca yeniden bir sağlık karnesi düzenlenir.
Muayene ve Tedavi İçin Başvuruda Aranacak Belgeler
Madde 52 –Kurum hekim veya sağlık tesislerine muayene ve tedavi için başvurularda;
a) Sigortalılar, örneği Ek:4 de belirlenen ve işveren tarafından düzenlenen vizite kağıdını vermek ve Kurum tarafından verilen sağlık karnesi ile resimli kimlik belgesini göstermek,
b) Sigortalıların eş ve geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları, işyerinin kurulu olduğu yerde veya başka yerde örneği Ek:5 ve Ek:6 da belirlenen ve işveren tarafından düzenlenen vizite kağıdını veya sağlık belgesini ibraz etmek ve Kurum tarafından düzenlenen sağlık karneleri ile resimli kimlik belgelerini göstermek,
Sigortalının işyerinin kurulu olduğu yerden başka yerde bulunan eş ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocukları da, sağlık karneleriyle birlikte, işveren tarafından düzenlenen sağlık belgelerini ve resimli kimlik belgelerini göstermek,
c) Sigortalıların geçindirmekle yükümlü oldukları ana ve babaları sağlık belgeleri ile sağlık karnelerini, resimli kimlik belgelerini göstermek,
zorundadırlar.
Muayene ve Tedavi İçin İşverenlerin Düzenleyeceği Belgeler
Madde 53– A) Sigortalılar için; Sigortalının gerek iş kazası, meslek hastalığı, gerekse hastalık ve analık halleri için, işverence biri asıl olmak üzere iki nüsha olarak düzenlenecek vizite kağıdına adı ve soyadı, doğum tarihi, sicil numarası, T.C. Kimlik Numarası, işe giriş tarihi, viziteye çıkmak için işyerinden ayrıldığı tarih ve saat, prim ödeme halinin sona erip ermediği, ermiş ise tarihi, iş kazası vakalarında, ayrıca olay tarihindeki işçi sayısı, sigortalının yaptığı iş ve bu işin mahiyeti, iş kazasının oluş şekli, vuku bulduğu yer, tarih ve saati, olay günündeki işbaşı saati, tanıkların ad ve soyadları ile birlikte;
a) Sigortalıların sağlık yardımı, protez araç ve gereçlerinin standartlara uygun olarak sağlanması, takılması, onarılması, yenilenmesi ile gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurtiçinde başka bir yere gönderilmesi halinde verilecek yol parası ve zaruri masraf karşılığı yardımlarından yararlanabilmesi için düzenlenen vizite kağıtlarında, sigortalının viziteye çıktığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün hastalık sigortası primi ödeme gün sayısı,
b) Hastalık ve analık hallerinde, hastalık sebebiyle geçici iş göremezliğin başladığı veya doğumun vuku bulduğu tarihten önceki bir yıl içinde prim ödeme gün sayısı,
c) İş kazaları, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının analığı hallerinde, sigortalının olay tarihinden önceki üç takvim ayı içinde, aylar itibariyle elde ettiği prime esas tutulan kazançları ile bu süre içindeki prim ödeme gün sayıları,
hususlarının da rakam ve yazı ile kaydedilmesi gereklidir.
B) Eş ve çocuklar için;
a) Sigortalının eş ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocukları için işveren tarafından düzenlenen vizite kağıdına sigortalının adı ve soyadı, sicil numarası, T.C. kimlik numarası, işe giriş tarihi, eş veya çocuğun adı ve soyadı, sigortalıya yakınlığı T.C. kimlik numarası ile birlikte;
1) Sigortalının prim ödeme halinin sona erip ermediği,
2) Eş ve çocukların viziteye çıkış tarihinden önceki bir yıl içinde sigortalının prim ödeme gün sayısının da (Rakam ve yazı ile kaydedilecektir.) yazılması gereklidir.
b) Sigortalının eş ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocuklarının hastalıkları halinde, sağlık yardımlarından kolaylıkla yararlanabilmelerinin sağlanması bakımından düzenlenen altı ay geçerli sağlık belgesinin önyüzü işverenlerce tanzim edilir. Söz konusu belgenin geçerlilik süresi, işverence düzenlendiği tarihten başlayarak altı aydır. “Sağlık Belgesi” nin ön tarafına işverenlerce;
1) Sigortalının, adı, soyadı, sigorta sicil numarası, T.C. kimlik numarası, işe giriş tarihi, prim ödeme hali sona ermişse tarihi ve düzenlenme tarihi,
2) Eş ve çocuğun, soyadı, adı, T.C. kimlik numarası, doğum yeri, doğum tarihi, sigortalıya yakınlığı ve oturma adresi,
3) Ayrıca belgenin düzenlendiği tarihten önceki bir yıl içindeki 120 gün prim ödeme süreleriyle, bununla ilgili aylar,
yazılarak, işyerinin numarası, ünvanı ve adresi de kaydedildikten sonra, işyeri mühür veya kaşesi basılıp, işveren yahut işveren vekili tarafından imzalanır.
Bu belgeler sigortalıların işyerlerinin kurulu bulunduğu yerde ikamet eden eş ve geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları için iki nüsha düzenlenir.
C)Ana ve babalar için; Sigortalıların geçindirmekle yükümlü oldukları ana ve babalarının muayene ve tedavileri için Kurum hekimi ve sağlık tesislerine başvurularında gösterilmek üzere, kendilerine Kurumca düzenlenen sağlık karnesi ile işverence düzenlenen sağlık belgesi verilir.
Altı ay için geçerli olan sağlık belgesinin ön yüzü, fotoğraflı olarak, sigortalıların işverenlerince düzenlenir.
Sigortalıların geçindirmekle yükümlü oldukları ana ve babaları, muayene ve tedavileri için Kurum hekim ve sağlık tesislerine, Kurumca kendilerine verilen sağlık karnesi, sağlık belgesi ve resimli kimlik belgesi ile başvururlar.
Sigortalıların ana ve babalarına, Kurumca sağlık yardımı yapılabilmesi, sağlık karnesi ve sağlık belgesi verilebilmesi için, bunların geçimlerinin sigortalılar tarafından sağlandığının belgelenmesi gerekir.
Sağlık belgesinin ön yüzüne işverence;
a) Sigortalının, adı, soyadı, sigorta sicil numarası, T.C. kimlik numarası, işe giriş tarihi, prim ödeme hali sona ermişse sona eriş tarihi ile düzenlenme tarihi,
b) Ana veya babanın, adı, soyadı, T.C. kimlik numarası, doğum yeri, doğum tarihi, sigortalıya yakınlığı ve oturma adresi,
c) Belgenin düzenlendiği tarihten önceki bir yıl içindeki 120 gün prim ödeme süreleriyle bununla ilgili aylar,
yazılarak, işyerinin numarası, ünvanı ve adresi kaydedildikten sonra işyeri mühür veya kaşesi basılıp, işveren ya da işveren vekili tarafından imzalanır.
Kurum Dışı Sağlık Tesislerindeki Tedavi Masraflarının Ödenmeyeceği Haller
Madde 54–Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan, ancak Kurum hekimlerine veya sağlık tesislerine başvurmadan muayene ve tedavilerini, başka hekim veya sağlık tesislerinde yaptıranların bu tedavi dolayısıyla yaptıkları masraflar ödenmez.
Sağlık Tesisinin Bulunmadığı Yerlerde Sağlık Yardımlarından Yararlanma
Madde 55–Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların Kurum hekim veya sağlık tesisi bulunmayan yerlerde hastalanmaları halinde, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık tesisleri tabibi veya belediye tabibine yahut resmi bir sağlık tesisine, bunların bulunmadığı yerlerde ise özel bir hekime veya sağlık tesisinde yaptıracağı muayene ve tedavilerine ait masraflar, belgeleri karşılığında Kurumca ödenir.
Kurum Dışı Sağlık Tesislerine Sevk
Madde 56–Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların, muayene ve tedavi için Kurum sağlık tesislerine başvurmaları üzerine, boş yatak bulunmaması veya hastalığın Kurum sağlık tesislerinde tedavisinin mümkün olmaması hallerinde, Kurumca resmi bir sağlık tesisine yahut Kanunun 123 üncü maddesi hükmüne istinaden Kurumca sözleşme yapılmış özel sağlık tesisine, buralarda da boş yatak bulunmadığı veya tedavinin yapılamayacağı raporla tevsik edildiği takdirde diğer özel sağlık tesislerine sevk edilmek suretiyle gereken muayene ve tedavileri Kurum tarafından sağlanır.
Kurumca sevk edilmeksizin Kurum harici resmi sağlık tesislerine başvurarak tedavilerini yaptıran Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların, tedavilerinin Kurumca sağlanamadığı yer veya hallerde de, tedavi giderleri Kurumca karşılanır.
Şu kadar ki, Kurum sağlık tesislerinde sağlanamayan tedavilerin doğrudan başvuru veya hastanın kendi isteği ile sevk edilmek suretiyle Kurum dışı sağlık tesislerinde yaptırılması halinde, Kurumca karşılanacak olan tedavi giderleri, Kanunun 123 üncü maddesi hükmüne göre o yerde sözleşme yapılmış aynı tedavinin sağlanabileceği sağlık kuruluşu bulunuyor ise bu kuruluşla yapılan sözleşmeye göre, böyle bir sağlık kuruluşu yoksa, başka bir ilde bu nitelikteki sağlık kuruluşuyla yapılan sözleşmeye göre ödenmesi gereken tutarı aşamaz.
Ancak, geçirilen kaza sonucu kopan organları nedeniyle yapılan tedavilerde, Kurumca ödenecek olan masraf tutarı, başvurulan sağlık tesisi ile Kurum arasında bu konuda "paket program” sözleşmesi varsa onun üzerinden, bu konuda “paket program” sözleşmesi yoksa Bütçe Uygulama Talimatında belirtilen miktarlar üzerinden ödenir.
Kurumca Sevk Edilmeksizin Kurum Dışı Sağlık Tesislerinde Yapılan Tedaviler
Madde 57–Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların ani ve acil hastalığı dolayısıyla Kurum sağlık tesisleri dışında bir sağlık tesisine yatırılması halinde, bu husus raporla tevsik edilmek ve Kurum tarafından kabul olunmak şartıyla;
a)Resmi sağlık tesislerinde yapılan tedavi masrafları aynen,
b)Tedavi özel sağlık tesislerinde yapılmış ise, Kurum sağlık kuruluşlarında ayakta veya yatırılarak yapılacak muayene ve tedavilerden alınacak ücret tarifesi üzerinden hesaplanmak suretiyle
ödenir.
Resmi sağlık tesislerinde özel nitelikte tedavi görmüş olanların masrafları, o sağlık tesisinin normal ücret tarifesi üzerinden, yatak ücretleri ise Kurumca belirlenecek yatak ücret tarifesi üzerinden ödenir.
Kurumca olaya el konulabilmesi için durumun ilgililer tarafından mümkün olan en kısa zamanda Kuruma bildirilmesi şarttır.
İlaç İştirak Payı
Madde 58–Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların hastalıkları dolayısıyla tedavilerinin ayakta yapılması halinde, bedellerine iştirakleri gereken ilaçlar;
a) Kurum sağlık tesislerince verildiği takdirde etiket fiyatının iştirak payı,
b) Kurum dışı sözleşmeli eczanelerden alınması halinde ise indirimli bedelinin iştirak payı,
ilaç verilirken peşin alınır.